Ačkoli jsou účinky diskrepancí délky končetin (LLD) dalekosáhlé, možnosti biomechanického řízení tohoto stavu jsou také rozsáhlé. Ve světle toho panelisté vysvětlují své zkušenosti s optimálním hodnocením LLD a jaké součásti protetiky a liftingu používají k léčbě tohoto stavu.

 

Q:

Jaký je podle vašich zkušeností nejúčinnější a nejspolehlivější přístup k posouzení disparity délky končetin (LLD)?

A:

Ve své rané praxi, Joseph D'Amico, DPM používal klinické a radiografické testy k určení existence LLD. Byly měřeny a/nebo byly měřeny úrovně přední a zadní kyčelní páteře, šikmost pánevního okraje, asymetrie kožních záhybů, asymetrie polohy a rozsahů pohybu v patní kosti, anteriorní horní kyčelní páteř (ASIS) nebo mezi pupkem a středním kotníkem a rentgenové snímky ve stoje. posuzovat.

 

"Přichází se zkušenostmi." "Zjistil jsem, že žádná z těchto metod netestovala funkční symetrii," říká Dr. D'Amico. "Protože observační analýza chůze se ukázala jako špatná indikace funkce nohou a končetin, začal jsem používat počítačově asistovanou analýzu chůze ke zkoumání asymetrie končetin." 1,2

 

Dr. D'Amico považuje srovnání časových parametrů, plantárních tlaků a trajektorií středu síly za nejdůležitější a nejspolehlivější markery. Pro tyto testy říká, že preferuje počítačově podporovanou analýzu chůze, protože jiné diagnostické přístupy nedokážou vyhodnotit síly, které se vyskytují pod chodidlem a uvnitř boty. Podle Dr. D'Amico data z počítačem podporované studie chůze pomáhají lékařům přesnější hodnocení toho, zda jedinec pracuje symetricky.

 

Dr. D'Amico vysvětluje: „Jako pneumatiky na autě je myšlenkou mít obě kola přesně seřízená a protáčet se stejným tempem po stejnou dobu a vytvářet stejný tlak.“

 

Podle Stanleyho Beekmana, DPM, je zapotřebí důkladnější vyšetření než pouhé měření délek končetin.

 

"Délka jedné nohy ve srovnání s druhou je k ničemu, pokud není ve srovnání se zbytkem těla," říká Dr. Beekman.

 

Pokud je například dlouhá noha pacienta kompenzována dysfunkcí zadní innominální části iliosakrálního kloubu, neexistuje žádný funkční nedostatek. Dr. Beekman navrhuje zhodnotit přední trny kyčelní horní k zemi v neutrálních a uvolněných polohách, stejně jako trny zadní horní kyčelní k zemi v neutrálních a uvolněných polohách, dorzální flexi kotníku a chůzi.

 

„Automaticky zařazuji do své diferenciální diagnózy rozdíly v délce nohou, pokud má pacient jednostranné potíže s nohou nebo nohou,“ říká R. Daryl Phillips, DPM.

 

Dr. Phillips na druhé straně zdůrazňuje nutnost kompletní historie. Ptá se na anamnézu bolestí zad, svalového vyčerpání, bolestí sakroiliakálních kloubů a na to, zda jsou symptomy horší při stání nebo chůzi u pacientů, u kterých má podezření na LLD. Pokud pacient odpovídá ano, podiatři by měli podle Dr. Phillipse hledat funkční nebo anatomické rozdíly v délce nohou.

 

Kvůli obtížím při správné identifikaci požadovaných orientačních bodů již doktor Phillips nepoužívá k určení délky jednotlivých segmentů končetin pásku. Místo toho provede s pacientem vleže na zádech vyhodnocení bez zatížení a poté umístí trup a nohy tak, aby bylo možné nakreslit přímku od nosu přes manubrium sternae k symfýze pubis, stejně jako bod, kde dotek kolen nebo malleoli.

 

„Pak stejnou silou na obě nohy zkontroluji, zda jsou spodní části pat na stejné distální úrovni, nebo zda je jedna distální více než druhá,“ vysvětluje Dr. Phillips. "I když to není přesné měření, ukazuje potenciální rozdíl."

 

Dr. Phillips dále požádá pacienta, aby se pohodlně postavil, a zkoumá výšku oblouku, mediální prominenci navikulárního a mediálního kotníku a/nebo calcaneální everzi kvůli asymetrii. Asymetrie v popliteálním prostorovém napětí, která ukazuje, zda je jedno koleno více ohnuté než druhé, je také něco, co hledá. Nakonec prozkoumá výšku pánevního okraje z hlediska rovnosti. Dr. Phillips může provést rentgenovou studii nesrovnalostí v délce nohy s pacientem ve stoje, aby identifikoval specifické anatomické parametry, pokud fyzické vyšetření odhalí rozdíl v délce nohou.

 

Q:

Jaké proměnné berete v úvahu při rozhodování, zda léčit LLD či nikoli?

A:

Podle určitých studií má více než 90 % populace určitý stupeň asymetrie končetin, říká Dr. D'Amico, který dodává, že průměrná mezera je menší než půl palce (1.1 cm) a že většina lidí ji snadno napraví. .

3-5 Recidivující asymetrické symptomy, zejména ty, které postihují dolní část zad, mohou podle Dr. D'Amico u pacientů s větší LLD vyvolávat obavy.

 

„To neznamená, že rozdíly menší než půl palce nebudou mít za následek asymetrické síly a symptomatologii,“ vysvětluje Dr. D'Amico, „protože v ideálním případě všechny mechanické modely pracují efektivněji a využívají nejmenší množství energie, když funguje symetricky."

 

Pokračuje tím, že i malé rozdíly o velikosti jedné osminy palce mohou zhoršit, udržet nebo spustit existující patologii, zejména ve stresujících podmínkách, jako jsou ty, které se vyskytují při sportech s opakovaným pohybem, jako je běh. Celkově se Dr. D'Amico domnívá, že tlaky na muskuloskeletální systém a jeho reakce naznačí, zda patologie vyžaduje péči či nikoli.

 

"Protože symetrická funkce je ideální stav, asymetrická funkce vyžaduje studium, zejména u aktivních jedinců," říká Dr. D'Amico.

 

Asymetrické symptomy a doprovodná asymetrie jsou podle Dr. Beekmana nejdůležitějšími určujícími proměnnými pro terapii LLD.

 

„Pokud má pacient kvádrový syndrom, peroneální tendonitidu, chronické vyvrtnutí kotníku, Achillovu tendonitidu, syndrom iliotibiálního pruhu nebo trochanterickou burzitidu a na této straně zjistím strukturální nebo funkční nedostatek, pak by řešení asymetrie bylo součástí léčby,“ vysvětluje doktor Beekman. "Pokud se však equinus vyvine v důsledku funkčně krátké nohy, může se vyvinout kompenzace, která napodobuje příznaky pronační dlouhé nohy."

 

Dr. Phillips se domnívá, že bolesti zad, které se zhoršují stáním nebo chůzí, by měly být léčeny podiatrickou terapií.

 

„Nikdy neříkám pacientům, že mohu vyléčit jejich bolesti zad; místo toho jim říkám, že bych jim mohl pomoci,“ vysvětluje Dr. Phillips.

 

Pokračuje v argumentaci, že určení základní příčiny problému je rozhodující před rozhodnutím, jak nebo zda jej vyléčit. Pokud jsou však přítomny příznaky, Dr. Phillips radí, že je obvykle nutná léčba. Pokud dospělý pacient nemá žádné příznaky na zádech, nohou nebo chodidlech, obvykle léčbu nevyhledává, ale Dr. Phillips se domnívá, že jde o neobvyklý jev.

 

Q:

Jaké je vaše zdůvodnění a metodika pro jednání s LLD? Jak byste použili tuto logiku k předepisování a výrobě ortopedických vložek pro tyto pacienty?

A:

Podle Dr. D'Amica je jeho primárním cílem vyrovnat kostní a měkkou tkáň chodidla a kotníku tím, že kombinuje předepisování ortéz nohou na míru s protahováním napjatého svalstva a posilováním slabého svalstva. To platí zejména v případech funkčních disparit, které jsou vyřešeny, jakmile je dosaženo nového uspořádání a zlepšené funkce.

 

Když si Dr. D'Amico všimne asymetrie, zahájí terapii zvedáním v botě přidáním čtvrtpalcového plstěného zvednutí paty na kratší končetinu a znovu otestuje pacienta. Pokud není dosaženo symetrie, přidá před opětovným testováním další osminu palce, až do pětiosminového zvednutí nebo zvednutí paty o půl palce s kompletní stélkou chodidla o délce XNUMX palce. Dr. D'Amico hodnotí pacienta tři měsíce po získání symetrie. Tvrdí, že většinu času může být výtah odstraněn nebo zmenšen.

 

"Výtahy nejsou věčné," říká Dr. D'Amico, "protože tělo má tendenci integrovat mechaniku, kterou výtah vyvolává, a snaží se znovu vytvořit účinek sám o sobě, kdykoli je to možné."

 

Dr. Beekman zdůrazňuje potřebu stanovení léčby na základě pacientovy anamnézy a hodnocení chůze, včetně toho, kdy se obrátit na osteopata, chiropraktika nebo fyzikálního terapeuta. Pokud není dostupný žádný z výše uvedených specialistů, lze zvážit lifting na straně s nízkou zadní horní kyčelní páteří. Pokud je však asymetrie způsobena omezením páteře (jak je vidět z asymetrie úrovně hlavy během lokomoce), výtah podle Dr. Beekmana problém zhorší. Pokud mají pacientovy obtíže pronační složku, lze podle doktora Beekmana do ortéz zařadit zdvih.

 

Dr. Beekman předepisuje ortézy, pokud jsou přední i zadní horní kyčelní páteř v rovině a stávají se nerovné, když je pacient v uvolněné poloze calcaneal. Při výdeji přístrojů dbá na to, aby byla pánev pacienta při stoji v rovině (nebo alespoň zlepšená).

 

Dr. Beekman pokračuje: "Pokud jsou přední a zadní horní kyčelní trny vysoko na stejné straně s pacientem v neutrálním calcaneálním postoji, existuje strukturální problém s délkou nohy, který může vyřešit zvedání." Podle Dr. Beekmana je pronace kompenzací, pokud jsou obě kyčelní páteře vyrovnány uvolněným calcaneálním postojem. Ortézy bez řádného zdvihu podle Dr. Beekmana v tomto případě povedou k proximální patologii.

 

Dr. Beekman uvádí, že pacient má primární iliosakrální dysfunkci, pokud jsou přední a zadní horní kyčelní trny vyvýšené na opačných stranách. Laterální subluxace talu je indikována diskomfortem sinus tarsi na straně dolní části páteře kyčelní páteře posterior superior.

 

Dr. Beekman vysvětluje: "Existuje akupunkturní bod zvaný GB 40." "Používám injekci sinus tarsi a dvakrát otočím jehlou, abych to vyřešil." To často opravuje zadní innominát té strany.“

 

Uznává, že cvičení na muskulotendinózní rovnováhu nebo doporučení k osteopatovi, chiropraktikovi nebo fyzioterapeutovi mohou být prospěšné.

 

Dr. Beekman využívá zdvihy paty a chodidel, které nejsou dostatečně vysoké, aby vytvořily sekundární zakřivení páteře nebo příčnou rotaci pánve. Tvrdí, že zvednutí paty v botě může být od čtvrt do půl palce. Pokud to nezmírní příznaky, Dr. Beekman doporučuje, aby obuvník přidal zvednutí paty k vnější části obuvi a zvednutí podrážky, které je nepřímo úměrné množství equinus, které má pacient.

 

Radiologická studie ve stoje může podle Dr. Phillipse odhalit přesnou délku nohou a také mnohé o funkci. Poukazuje na to, že funkční nesoulad v délce nohy může být způsoben asymetrií úhlů kyčle a nohy v koronální rovině. Pokud je LLD pouze funkční, ošetřuje pouze funkci. Dr. Phillips však může dodatečně zvednout krátkou stranu, pokud je anatomicky správná.

 

Když má malá noha menší dorzální flexi hlezenního kloubu než dlouhá noha, použije zvednutí paty. Pokud mají obě strany hlezenního kloubu stejnou dorzální flexi, může Dr. Phillips použít zdvih, který vede po celé délce boty.

 

"Vždy jde o to, zda mám použít zdvih na vnitřní nebo vnější straně boty," dodává Dr. Phillips. „Jedna čtvrt až půl palce zvednutí paty může být normálně umístěno v botě, v závislosti na hloubce boty. Více než půl palce obvykle znamená, že bota musí být změněna.“

 

Dr. Phillips říká, že pokud je rozdíl menší než půl palce a na obou chodidlech je malá pronace, může použít pouze zvedání na krátké straně. Když pacienti kompenzují LLD pronací chodidla na dlouhé noze více než na krátké noze, zjistí, že nadměrná pronace na dlouhé straně se při zvednutí krátké nohy často samočinně neopraví.

 

"Většina těchto lidí vyžaduje extra ortotické terapie," říká Dr. Phillips. "Většinou jen přidám zvedací zařízení k ortéze," říká lékař, "aby si pacient nemusel dávat zvedáky do všech bot."

 

Dr. Beekman dříve pracoval na Ohio College of Podiatric Medicine jako odborný asistent podopediatrie a sportovní medicíny (nyní Kent State University College of Podiatric Medicine). V podiatrické ortopedii i podologické chirurgii získal atestaci. Dr. Beekman už nevykonává medicínu.

 

Dr. Phillips je ředitelem rezidence v podiatrické medicíně a chirurgii v Orlando Veterans Affairs Medical Center v Orlandu na Floridě. Je držitelem diplomů American Board of Foot & Ankle Surgery a American Board of Podiatric Medicine. Dr. Phillips je klinický dobrovolník profesor podiatrické medicíny na College of Medicine University of Central Florida. Je také členem Americké společnosti biomechaniky.

 

Dr. D'Amico je profesorem a bývalým předsedou divize ortopedie New York College of Podiatric Medicine. Je členem Americké vysoké školy ortopedie nohou a kotníků a členem Americké akademie podiatrické sportovní medicíny. Je diplomatem Americké rady podiatrické medicíny, členem American College of Foot and Ankle Orthopaedics a Fellow of American College of Foot and Ankle Orthopaedics. Dr. D'Amico je soukromý lékař se sídlem v New Yorku.

 

1. CA Oatis Cíle hodnocení chůze. Analýza chůze, editovali RL Craik a CA Oatis. Mosby, St. Louis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. Runningovo rozhraní boty-zem. Symposium o chodidle a noze v běžeckých sportech, editoval RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982:30-44.

 

3. Nesoulad v délce končetiny: elektrodynografické vyšetření. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 v J Am Podiatr Med Assoc.

 

Klíče k rozpoznání a léčbě disparity délky končetin, D'Amico JC. Podiatrie Today, sv. 27, č. 5, s. 66-75, 2014.

 

Nesoulad v délce končetin: diagnóza, klinický význam a léčba, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 v J Am Podiatr Med Assoc.